Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.5

Beste ouder/ verzorger,

Wij vinden het erg fijn dat u onze website bezoekt en uw kind wilt aanmelden voor ergotherapiebehandeling bij ons.
Vanwege de zomervakantie is onze praktijk van maandag 22 juli tot en met vrijdag 16 augustus 2019 beperkt geopend.
Nieuwe aanmeldingen worden pas weer in het nieuwe schooljaar gepland, vanaf maandag 19 augustus 2019.
Wij hebben op het moment geen wachtlijst, dus dit betekend dat u direct met ergotherapie voor uw kind kunt starten na de zomervakantie.
Mocht u een SPOEDVRAAG hebben kunt u een SMS sturen naar 06-53868810 en dan krijgt u dezelfde avond een ergotherapeut aan de lijn om verder af te stemmen wat nodig is voor u en uw kind.
Wij stellen het zeer op prijs dat u vertrouwen heeft in onze praktijk!

Met vriendelijke groet,

Team Ergotherapiepraktijk De Oplossing
Femke van Ravensteijn-Brands, praktijkhouder

 

*Vereiste informatie.
Voor- en achternaam van uw kind *
Geboortedatum van uw kind *
Is uw kind een jongen of meisje? *
Postcode *
Uw adres *
Woonplaats *
Uw telefoonnummer *
Telefoonnummer waarop u bereikbaar bent om de eerste afspraak te overleggen
Uw e-mail adres *
BSN-nummer van uw kind
Korte omschrijving van de hulpvraag voor ergotherapiebehandeling *
Heeft u een verwijzing van de arts? *
Welke dag heeft uw voorkeur om de ergotherapie te plannen?
Welke dag bent u NIET beschikbaar om de ergotherapie te plannen?
Welke locatie heeft voorkeur voor de behandeling? *
Hoe bent u aan Ergotherapiepraktijk De Oplossing gekomen?
Zit uw kind vanuit UniK op een OPD, graag locatie aangeven.
Gegevens contactpersoon van Unik
Aanvullende informatie
Mad4Media Software Development